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Rol taxativo: Entenda o que muda com decisão que limita cobertura de plano de saúde

Decisão envolve a cobertura de exames, terapias, cirurgias inovadoras e fornecimento de medicamentos novos

Por Redação
(Atualizado em 22/06/2022 - 10h55)
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O Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou, neste mês, o entendimento sobre o rol taxativo para a cobertura dos planos de saúde sobre os procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A decisão envolve a cobertura de exames, procedimentos cirúrgicos inovadores e fornecimento de medicamentos novos, por exemplo (entenda abaixo o que muda com a medida).

A universitária Graziele Gianelli, de 29 anos, moradora de Votorantim (SP) faz um tratamento para penfigo, uma doença popularmente conhecida como fogo selvagem, formam-se bolhas na pele e posteriormente lesões.

“Essa doença não tem um tratamento específico, única coisa que se sabe é que imunossupressores e corticoides na sua versão pura retroage a crise”, explica.

Ela descobriu a doença após ter Covid, em janeiro deste ano, e desde então enfrenta desafios no tratamento da doença que é considerada rara para mulheres jovens. Ela explica que já era difícil conseguir o tratamento em hospitais antes da mudança e que agora o receio é que a situação fique ainda mais complicada.

“Tem muitas pessoas que estão desenvolvendo doenças raras e o que causa medo é, por exemplo, se vem um tratamento novo e alternativo, talvez não acabe se enquadrando e é onde eu vou sofrer. […] E pior, quantas doenças foram geradas através da Covid, que também são novas e que não estão neste rol taxativo. Então é um cenário de muita instabilidade, é muito desgastante, é muito frustrante”, disse.

Segundo o presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB Sorocaba, Alan Kozyreff, há limitação sobre serviços que podem ser impactados com a descontinuidade, especialmente de pessoas que têm doenças ou deficiências incomuns. Ao temmais.com, o advogado esclareceu algumas dúvidas sobre o que muda com decisão; veja abaixo.

Presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB Sorocaba, Alan Kozyereff, fala sobre o rol taxativo (Foto: Arquivo pessoal)
Presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB Sorocaba, Alan Kozyreff fala sobre o rol taxativo (Foto: Arquivo pessoal)

O que é o rol taxativo?

O rol de procedimentos e eventos em saúde é uma lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Quais procedimentos perdem a cobertura dos planos de saúde?

Aqueles que não constam no referido rol, tais como, medicamentos aprovados recentemente, que até são autorizados pela Anvisa, mas não necessariamente entram no rol. Alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica.

Como que o senhor analisa essas limitações?

Essas limitações irão impactar fortemente junto às pessoas que precisam de tratamentos fora do rol e que muitas vezes não podem ser cessados.
O Sistema Único de Saúde (SUS) será fortemente impactado, uma vez que o plano de saúde não forneça o tratamento, o Estado brasileiro deverá ser o provedor da saúde, conforme o art. 196 da CF/88 e os princípios da universalidade e integralidade do atendimento, nos termos da Lei nº 8.080/90.
Uma saída importante é exigir que a ANS realize a incorporação dos procedimentos com mais rapidez e eficácia.

Há exceções? Se sim, em que tipo de caso?

Sim, pela decisão do STJ, pode ser exigida a cobertura quando não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS desde que, cumulativamente, não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar (plano de saúde ou seguro saúde); haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

A situação acaba diminuindo o acesso a novas terapias e chega a dificultar inclusive decisões judiciais?

Sim, muitas pessoas que estavam em tratamento, até mesmo por meio de decisões judiciais, podem ser impactadas com a descontinuidade. É importante destacar que a decisão do STJ não tem o poder de vincular a decisão dos demais juízes, mas é um indicativo importante da decisão de um tribunal superior.

Como comprovar a eficácia de outro tratamento?

Pela decisão do STJ, a eficácia do tratamento deve ser baseada na medicina baseada em evidências, uma prática clínica que visa a tomada de decisões a partir de evidências científicas (ou provas científicas) atualizadas e testadas pelo método científico.
Neste contexto, em caso de ações judiciais, o relatório do médico, que já era importante, passa a ter uma maior relevância, pois é ele quem irá demonstrar a efetividade do tratamento.

O que o cidadão pode fazer?

Dificilmente os planos de saúde ou seguros saúde irão oferecer procedimentos não constantes do rol sem um novo contrato ou um aditivo. O cidadão deverá procurar um advogado, ou a Defensoria Pública, para que seu caso seja analisado.

Quais pontos se deve ficar de olho?

Devemos ficar de olho como o SUS será impactado com essa decisão; como será o comportamento do Poder Judiciário quanto às liminares que concediam os tratamentos; se haverá decisão pelo STF sobre este tema e nos projetos de lei que deverão ser apresentados sobre essa temática.